terápia Psoriais vulgaris

Dr. Stehlich Gábor

Gombás bôrbetegségek nyáron

Nehéz csak nyári gombás bôrbetegségekrôl beszélni, mivel ezeket a fertôzéseket egész évben el lehet kapni. Azonban az emberek a jó idô beálltával leveszik téli ruhájukat és elôtûnhetnek az eddig takart bôrterületek, a nyitott lábbeli viselésével, illetve strandon a lábkörmök is láthatóvá válnak. Valójában léteznek olyan fertôzések, melyek nyáron jobban terjednek, vagy a nyári meleg, izzadás hajlamosít ezek megjelenésére.

Az utóbbi évtizedekben a mikológia egyre jobban az érdeklôdés középpontjába került, köszönhetô ez a különbözô orvosi beavatkozásoknak, kezeléseknek, melyek hajlamosítanak a gombás fertôzések kialakulására. Másrészt fejlôdött a diagnosztika és a terápiában is történt lényeges elôrelépés. Nagyhatású gombellenes készítmények kerültek az orvosok kezébe, melyekkel eddig nem látott hatékonysággal lehet a betegeket kezelni. Sajnos ezzel azonban vissza is lehet élni. Biztos diagnózis nélkül, természetesen ezek az igen drága gyógyszerek is hatástalanok és már ezekre is kezd rezisztencia kialakulni, mely a hibás orvosi gyógyszerírási gyakorlatnak is egyik terméke. Ezért fontos a klinikai kép megfelelô értelmezése, a diagnosztikai fegyvertár helyes alkalmazása.

Csak a helyesen felállított diagnózis után lehet sikeres a jól megválasztott terápia. A lokalizáció és a szöveti invázió alapján három fô csoportot különböztethetünk meg a gombás betegségek körében:

1. Superficialis és mély fertôzések, melyeket keratinhasznosító gombák okoznak, a bôr, köröm és hajszál, szôrszál keratintartalmú anyagának bontásával.

2. Cutan és subcutan fertôzések, melyeket fakultatív patogén sarjadzó- és penészgombák okoznak.

3. Szisztémás és belszervi fertôzések, ahol sarjadzó- és penészgomba a kórokozó.

Kórokozók szerint történô csoportosítás alapja a gombák eltérô patoganitása:

1. Dermatophytonok, obligát patogének, melyek az epidermis keratinizált szöveteit, a haj- és szôrtüszôket, valamint a körmöt támadják meg.

Kórokozók: Microsporum, Trichophyton és Epidermophyton nemzetség tagjai. Magyarországon a Trichophyton rubrum a leggyakoribb kórokozó.

Epidemiológiai szempontból lehetnek: antropofil, zoofil és geofil gombák.

2. Sarjadzógombák, bôr- és nyálkahártya-mikózisokat, valamint belszervi fertôzéseket okoznak. Valamennyi sarjadzógomba fakultatív patogén, melyek szaporodásához hajlamosító tényezôk szükségesek.

Kórokozók: Candida nemzetség tagjai, melyek közül a Candida albicans a leggyakoribb. Malassezia furfur. Cryptococcus neoformans.

3. Penészek, környezetünk állandó lakói, melyek nem obligát patogének, kóroki szerepüket nehéz bizonyítani.

4. Dimorf gombák, obligát patogének. Nevüket onnan kapták, hogy más a telepmorfológiájuk szobahômérsékleten és más 37oC-on. Annak ellenére, hogy Magyarországon nem fordulnak elô, tudni kell létezésükrôl, mert külföldrôl behozhatók. Egy-egy ilyen esetrôl már van tudomásunk.

Diagnosztika

Mintavétel:

A klinikai kép alapján felmerülô gombás fertôzés gyanúját laboratóriumi vizsgálatokkal igazoljuk és határozzuk meg a kórokozót. A vizsgálathoz anyagot kell venni. Jó, ha ezt megfelelô szakember végzi, aki jártas a dermatológiában is, mert így már elsô lépésben is tud differenciáldiagnosztikai tevékenységet végezni, meg tudja választani az adott helyzetben az optimális táptalajt is. Csak kezeletlen elváltozásokból érdemes mintát venni, ellenkezô esetben nagy a lehetôsége az álnegatív eredménynek. Bôrön az elváltozások széli részérôl veszünk kaparékot, hajas fejbôrön vagy kaparékot veszünk, vagy csipesszel hajszálat távolítunk el. Köröm alól kaparóval jutunk a törmelékes anyaghoz. Fontos, hogy frissen fertôzött területekrôl vegyünk mintát.

Mikroszkópos vizsgálat:

A vizsgálati anyagot 10-30% KOH oldattal roncsoljuk melegítés után. Így a hámsejtek homogenizálódnak és a gombaelemek láthatóvá válnak. Dermatophyton fertôzésekben gombafonalakat ill. arthrospórákat látunk. Sarjadzógombás fertôzéseknél kerekded és ovális gombasejteket észlelünk. Pityriasis versicolor esetében cellux vizsgálatot végzünk, ahol a metilénkékkel festett preparátumban szôlôfürtszerûen elhelyezkedô gombasejteket és álfonalakat látunk.

Tenyésztés:

Alapvetô követelmény, hogy minden tenyésztéshez minimum két táptalajt kell használni, melyeknek állandó az összetétele, így azokon ugyanaz az azonos gombák morfológiája. Jelenleg a Sabouraud glucose agart használjuk általános táptalajként, melyet baktérium - és penészgátló szerrel egészítünk ki dermatophyton gombák esetén. Ezeket 14 - 21 napig inkubáljuk szobahômérsékleten. Sarjadzógombáknál antibioticummal kiegészített Sabouraud glucose agar és élesztôkivonatos táptalaj szükséges, 2-7 napos inkubációs idôvel 26 és 37oC-on.



Klinikum,

differenciáldiagnosztika,

terápia



A következôkben a nyáron leggyakrabban elkapható gombás fertôzések klinikai leírása, kórokozó spektruma, kezelése kerül ismertetésre.

Mycosis capitis

A hajas fejbôr gombás fertôzése. Magyarországon a Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes és a Trichophyton rubrum a leggyakoribb kórokozó. A nyári elôfordulásban a kutyák és a macskák által terjesztett microsporia vezet, mely gyermekek fertôzése. A pubertáskor elôtt még nem alakult ki a sav- és lipidköpeny, melynek fungisztatikus hatása van, így ezek a gyermekek védtelenek a kórokozóval szemben. A betegek nyár végén és ôsz elején jelentkeznek orvosnál. A hajas fejbôrön 1-3 cm átmérôjû kerek vagy ovális finoman hámló plakkokat látunk, mely úgy néz ki, mintha liszttel szórták volna be ezt a területet (1. ábra). A hajszál egyenlô magasságban letöredezett, mint a jól kaszált mezô, ellentétben a Trihophytonok okozta fertôzésekkel. A KOH preparátumban a hajszálat kívülrôl spórák veszik körül. Wood fényben az érintett terület zöldesen fluoreszkál. Ez a vizsgálat inkább szûrô jellegû, melynek során a gyanús egyéneket tovább lehet vizsgálni. Természetesen a tenyésztés a döntô a végleges diagnózis kialakításában.

Differenciáldiagnózis:

Alopecia areata: Microsporia esetében a hajszálak csak letöredeznek, nem hullanak ki, tehát nem beszélhetünk valódi alopeciáról.

Seborrhoea capitis: hajritkulás jelentkezhet, nincsenek letöredezett hajszálak, sárga színû, zsíros hámfelrakódás látható. Nyáron javul.

Psoriais vulgaris: parakeratotikus masszívan tapadó hámlást látunk. Nyáron javul.

Trichotillomania: nem szabályosak a hajhiányos területek, nem látunk hámlást, a klinikai kép alapján célzott kérdésekkel feltárhatjuk a pszichés hátteret.

Dermatitis atopica: excoriatio, lichenificatio dominál, más régióban is megtaláljuk a típusos tüneteket.

Kezelés:

Griseofulvin még ma is gold standardnak tekinthetô. 10-20 mg/ttkg dózisban adandó legalább 4-8 hétig, pozitív tenyésztési lelet esetén tovább. Sikertelenség esetén jön szóba a terbinafin: 40ttkg fölött napi 250 mg, 20-40 ttkg között 125 mg, 20 ttkg alatt 62,5 mg.

Mycosis corporis superficialis

A fertôzés gyermekeken és felnôtteken egyaránt kialakulhat. Leggyakoribb kórokozók a Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes és Trichophyton rubrum. Gyermekeknél a fentiekben említett microsporia mellett házi kisemlôsökrôl terjed a Trichopyton mentagrophytes okozta fertôzés, melyet a nyári szünetben vidéken akvirálnak. A ruhával nem fedett területeken kerek és ovális, finoman hámló, enyhén gyulladt alapú plakkokat észlelünk, pustula-, illetve vesicula koszorúval határolva (2. ábra). A Trichophyton rubrum okozta fertôzések inkább felnôtteken jelentkeznek, nagyobb, karéjos szélû, térképszerû, helyenként kokárda rajzolatot mutató plakkok. Az elváltozások kifejezetten viszketnek (3. ábra)

Differenciáldiagnózis:

Ekzema nummulare: szimmetrikusan elhelyezkedô plakkok, az anamnesis, krónikus lefolyás, gombavizsgálat negativitása jellemzô.

Psoriasis vulgaris: parakeratotikus hámmal fedett plakkok. Viszketés nem jellemzô. Típusos elôfordulási területek. Nyáron nap hatására javuló tendencia.

Pityriasis rosea: ha csak egy lézió látható, nagyon nehéz az elkülönítés, mely csak gombavizsgálattal lehetséges. Gombaellenes kezelésre a folyamat szóródhat, irritálódhat. Ha több elváltozást látunk, úgy az anyafolt jelenléte segíthet a diagnózis felállításában.

Kezelés:

Amennyiben csak soliter vagy csak néhány kisebb elváltozásról van szó, elegendô a lokális kezelés. Ha a folyamat nagyobb kiterjedésû, ellenáll a külsô kezelésnek vagy gyakori a recidiva, ezért belsô kezelés jön szóba. Griseofulvin napi 500 mg, ketoconazol napi 200 mg, itraconazol napi 200 mg egy hétig vagy napi 100 mg 15 napig, fluconazol napi 50 mg vagy heti 150 mg lökéskezelés 2-4 hétig, terbinafin napi 250 mg 2 hétig.

Mycosis corporis intertriginosa

A kórkép kiváltásában a dermatophytonok mellett sarjadzógombák is szerepet játszanak. Leggyakoribb kórokozók: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum és Candida fajok. Típusosan nyári fertôzés, melynél az izzadás, mint hajlamosító tényezô játszik szerepet. A hám fellazul, az összefekvô területek súrlódásának hatására erosiok is kialakulhatnak, megszakad a bôr integritása és ez táptalajt nyújt a patogén gombák számára. Leggyakrabban a lágyékhajlatban és a mammák alatt, de a hasredôben, axillákban és a crena aniban is nedvedzô hyperaemiás területeket észlelünk, melyeket hámgallér övez, sarjadzógombás fertôzés esetén pustulák szóródása figyelhetô meg.

Differenciáldiagnózis:

Erythrasma: a gyulladás és a nedvedzés kevésbé kifejezett. Wood-fényben korallvörös fluoreszkálást látunk.

Kezelés:

Lokális kezelés hatástalansága esetén a fentiekben említett belsôleg adható gyógyszerek közül választhatunk. A kezelési idô azonban hosszabb, mint a superficialis mycosisban. Fontos a hajlamosító tényezô eliminálása.

Mycosis pedis

Szintén jellemzô a nyári halmozódás a láb izzadása, az edzôcipôk viselése, a strandokon, uszodákban a padlóról történô fertôzési lehetôség miatt. Leggyakoribb kórokozók a Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Candida fajok és ritkán Epidermophyton floccosum. A lábujjak, különösen a IV - V ujjak között finom hámlást észlelünk, majd erosio alakulhat ki. Sarjadzógombás fertôzés esetén fehér felázott hámgallér övezi az erosiot. A fertôzés ráterjedhet a lábhátra, talpra. Megjelenésében lehet fokozottan hámló; hyperkeratotikus vagy vesiculákkal tarkított; dysidrosiform. A fertôzés a körömre is terjedhet, de a köröm is lehet a fertôzés kiindulása. A betegség kifejezett viszketéssel jár, melyet nyáron az izzadás még tovább fokoz. A lábujjak közötti erosio behatolási kapu lehet baktériumok számára, melyek erysipelast okozhatnak. Nem elég ilyenkor a bakteriális folyamat kezelése, mert ha a gombás folyamatot nem kezeljük, a beteg erysipelasa recidivál és akár elephanthiasis is kialakulhat. A mycosis pedis más másodlagos bôrbetegségnek is lehet az alapja. A felszívódó gombaantigének ekzémás folyamatot indíthatnak be, melynek leggyakoribb megjelenési formája a tenyéri - talpi dysidrosis.

Differenciáldiagnózis:

Dysidrosis pedis: a folyamat két- oldali, szimmetrikus, gombaellenes kezelésre nem reagál, csak lokális szteroidra.

Keratosis plantaris: a hyperkeratosis masszívabb, kétoldali, hiányzik a viszketés.

Psoriasis plantaris: parakeratosis és nem hyperkeratosis észlelhetô.

Kezelés:

Megegyezik a felületes gombás fertôzésekével, de a tartama hosszabb, általában 6 hét szükséges.

Onychomycosis pedis

Manapság a lábköröm fertôzöttsége népbetegségnek tekinthetô. A mûanyag- és gumitalpú lábbelik, a mûszálas zoknik viselése, a láb statikai hibái, keringési zavarai, fokozott izzadás hajlamosítanak rá.

Trichophytonok, Candida albicans és egyéb sarjadzógombák, de egyes penészek is megtalálhatók a kórokozók között, melyek közül a dermatophytonok aránya a legnagyobb. Négy különbözô megjelenési formával találkozunk:

1. Distalis és lateralis subungualis: leggyakrabban elôforduló forma, mely a szabad szél felôl terjed. Általában a körömlemez magvastagodott, alatta hyperkeratotikus massza található, melyben sok gombaelem mutatható ki. A hyperkeratosis megemeli a körömlemezt.

2. Fehér superficialis: általában Trichophyton mentagrophytes a kórokozó ebben a viszonylag ritka formában.

3. Proximalis subungualis: általában másodlagosan alakul ki krónikus paronychia következményeként, melyet Candida fajok okoznak.

4. Totális dystrophiás : a fent felsorolt formák végállapota lehet, ahol az egész körömlemez érintett és dystrophiás.

Elhanyagolt állapotban mycosis pedis indulhat ki a körmökbôl. A megvastagodott körömlemez nyomási fájdalmat okozhat, megnehezítve a járást, ill. a cipôviselést.

Differenciáldiagnózis:

Hosszanti barázdák: alopecia areata, lichen ruber planus

Haránt barázdák: ekzema

Megvastagodás: onychogryphosis , psoriasis

Onycholysis: psoriasis, foglalkozási ártalom

Elszínezôdés:

fehér : szív-, vesebetegség, autoimmun kórképek, psoriasis

fekete, sötétbarna: nevus, trauma, melanoma

zöld: Pseudomonas fertôzés

sárga: sárga köröm szindróma, gyógyszerek

Ebbôl a hosszú, de nem teljes felsorolásból is látható, hogy gyakorlat és megfelelô diagnosztikus háttér szükséges a diagnózis pontos felállításához.

Kezelés:

Lokális kezelést csak kezdeti, kis kiterjedésû esetekben próbálunk meg, mely krémek, ecsetelôk, és körömlakk formájában állnak rendelkezésre. Kiterjedt formákban csak a belsô kezelés lehet hatásos. A kórokozók sokrétûsége miatt fontos a kórokozó fajig történô meghatározása, mivel ezeket a szereket hosszú hónapokig kell szedni és az árfekvésük is igen magas. Terbinafin 250 mg naponta 3-6 hónapig. Itraconazol 2x200 mg naponta 1 héten keresztül, majd 3 hetes szünet. Ilyen lökésekbôl 3-6 is szükséges lehet. Fluconazol 150 mg heti egy alkalommal teljes körömlenövésig. Ha a belsô kezeléssel sem érünk el eredményt, marad a köröm 40% karbamidos oldása. A terápia eredményessége függ a kórokozótól, a beteg általános állapotától, helyi keringési viszonyoktól. Fontos a beteg köröm kezelése mellett a lábbelik fertôtlenítése is az újrafertôzôdés megelôzésére.

Pityriasis versicolor

Nyáron ez a leggyakrabban észlelhetô gombás állapot. Kórokozója a Malassezia furfur, mely lipofil sarjadzógomba és normálisan is megtalálható a legtöbb ember bôrfelszínén. A betegség klinikai képe kerek, barnásvörös, idôvel összefolyó finoman hámló foltokból áll. Napozás után hypopigmentált foltok maradnak vissza hónapokig (4. ábra). Erôs izzadás hajlamosít a betegség kialakulására.

Differenciáldiagnózis:

Vitiligo: inkább az orificiumok körül kezdôdik.



Kezelés:

A lokális szerek jönnek elsôsorban szóba. Makacs visszatérô formákban a terápiát el lehet indítani belsô kezeléssel. Itraconazol 200 mg naponta 1 hétig. Fluconazol heti 300 mg 2 héten át vagy napi 50 mg 2-4 hétig. Fontos a beteget felvilágosítani, hogy a kezelés nem befolyásolja rögtön a hypopigmentaciot. A betegség krónikus jellege miatt ismétlôdô kezelés szükséges, ahol elegendô lehet a ketoconazol tartalmú samponnal történô zuhanyozás.

Kezelési összefoglaló

Lokális készítményeket alkalmazunk kis kiterjedésû esetekben. Ma már sok jó hatású készítmény áll rendelkezésre:


Hatóanyag Készítmény

clotrimazol Canesten oldat, krém,

Candibene krém

ketoconazol Nizoral krém

econazol Pevaryl krém

omoconazol Mikogal krém

terbinafin Lamisil krém,

oldat, spray

amorolfin Loceryl krém,

körömlakk

natamycin Pimafucin krém, oldat

cyclo-

pyroxolamin Batrafen oldat, krém, körömlakk, hintôpor

tolnaftat Chinofungin spray, Digifungin

hintôpor



Nagy kiterjedésû, multiplex, a lokális kezelésre nehezen reagáló, recidiváló és a hajas fejbôrre lokalizálódó fertôzésekben szisztémás kezelést alkalmazunk.

Hatóanyag Készítmény

Griseofulvin

125 mg tbl. Griseofulvin

Ketoconazol

200 mg tbl. Nizoral

Itraconazol

100 mg tbl. Orungal

Fluconazol

50, 100,

150 mg tbl. Diflucan Mycosyst

Terbinafin

125, 250 mg tbl. Lamisil





Az összefoglaló cikkben röviden ismertetésre kerültek a nyáron könnyebben megkapható gombás bôrfertôzések, ezek diagnózisa, elkülönítése más bôrbetegségektôl és kezelésük. A munka a teljesség igénye nélkül készült, nem a részletekbe belemerülve, a gyakorló orvos számára, aki minden nap hasonló esetek sokaságával találkozik az alapos betegvizsgálat során.

1. ábra: Microsporum canis okozta mycosis capitis gyermek fejbôrén

2. ábra: Trichopyton mentagrophytes mycosisuprficialis
okozta mycosio superficialis

3. ábra: Trychopiton rubrum okozta mycosis superficialis pedis

4. ábra: Pityriasis versicolor esetén napozás után jellemzôek
a hypopigmentált foltok

Dr. Stehlich Gábor

1165 Budapest, Prodám u. 18.