A psoriasis korszerû terápiája

A psoriasis korszerû terápiája

Pozsonyi Margit dr., Farkas Beatrix dr.

POTE Bõrgyógyászati Klinika, Pécs

Közép-Európában a lakosság 2%-át érintõ psoriasis ethiopathogenezise még ma sem teljesen tisztázott. Kezelésében elsõsorban a lokálisan ható készítményeket részesítik elõnyben. Bázisterápiaként 80 év óta a dithranol használatos, melyet a következõ években, jelenleg elterjedõben lévõ szintetikus D3 vitaminokkal történõ kezelés válthat fel. A szövõdményes és lokális terápiára rezisztens formák kezelésére a szisztémásan ható retinoidok és cyclosporin A alkalmazható. A fényterápia területén a 311 nm-es UVB és a balneokemofototerápia új variánsai jelentenek elõrelépést. Számtalan új kombinációs kezelési eljárás (pl. retinoid + calcipotriol vagy tacalcitol) kerül bevezetésre.

A psoriasis öröklött hajlam és változatos provokáló tényezõk hatására létrejövõ krónikus, recidiváló, papulo-squamosus betegség.

Morbiditása térségünkben 2%, hasonló, mint a diabetes mellitusé. A bõrgyógyászati betegek 6-8%-a szenved psoriasisban. A földrajzi és etnikai faktorok a betegség morbiditását jelentõsen befolyásolják, így a trópusi és szubtrópusi klímájú területeken ritka, az eszkimók között gyakorlatilag nem, a kínaiaknál csupán 0,37%-ban fordul elõ (1).

A kórkép bármely életkorban felléphet. Öröklõdésmenete poligénes. Az öröklõdés, a kórkép életkori manifesztációja, valamint HLA asszociációja alapján két fõ típust lehet megkülönböztetni, melyek jellemzõi a következõk:

I. típusú psoriasis: kifejezett HLA (human leukocyta antigén) asszociáció a CW6, B13, BW57, DR7 faktorhoz, gyakori a familiáris halmozódás és a korai életkorban történõ manifesztáció.

II. típusú psoriasis: enyhe asszociáció a HLA CW2-höz, családi halmozódás ritka, a tünetek elõször idõsebb életkorban (>40 év) jelentkeznek.

A betegség manifesztációjában a genetikai prediszpozíció mellett a precipitáló endogén és exogén faktorok (infekció, stressz, fizikai, kémiai tényezõk, alkohol, gyógyszerek pl.: béta-blockerek, lítium, interferon, stb.) játszanak szerepet (2, 3).

Klinikai megjelenésében a psoriasis vulgaris különbözõ számú, nagyságú és alakú, gyulladt, vörös, felszínén ezüstfehér pikkellyel fedett papulosus és plaqueos bõrelváltozásokból áll, amelyek testszerte bárhol elhelyezkedhetnek. A betegség leggyakoribb elõfordulási helye a térd és könyök felszíne, a hajas fejbõr, de lokalizálódhat a glans penisre, vagy az axilláris és inguinális hajlatra (psoriasis inversa). A körök érintettség (körömlemezek szurkáltsága, "olajcsepp tünet", onychodystrophia, onycholysis) jellemzõ tünet. A psoriasis vulgaris mellett szövõdményes formák, mint az arthropathia psoriatica, erythroderma psoriatica, psoriasis pustulosa (generalizált, ill. palmoplantáris forma) ismertek (1, 4).

A psoriasisos beteg felvilágosítása, kezelése és gondozása során figyelembe kell venni a betegség krónikus jellegét, remissziós és progressziós idõszakok váltakozásával járó lefolyását, valamint azt, hogy a betegség véglegesen nem gyógyítható, csak tünetmentesíthetõ.

Az elsõ szakorvosi vizit alkalmával a bõrgyógyász szakorvos felhívja a beteg figyelmét a fentiek mellett arra is, hogy betegsége nem fertõzõ jellegû, endogén és exogén tényezõkkel provokálható, különös tekintettel az alkoholabususra, a pszichés stresszre és bizonyos gyógyszerek jelentõségére. Ismerteti a beteggel a kezelés lehetséges módjait (lokális, szisztémás), formáit (ambuláns kezelés, nappali klinika, ill. osztályos felvétel), a rendszeres bõrápolás, pszichés vezetés fontosságát. A beteg rendelkezésére bocsátott információs kiadvány azt a célt szolgálja, hogy otthonában, nyugodt körülmények között tanulmányozhassa a betegségére és annak kezelésére vonatkozó ismereteket.

A psoriasisos beteg az antipsoriatikus kezelés mellett folyamatos orvosi vezetést és gondozást igényel, melyben jelentõs szerepe lehet a bõrgyógyász szakorvos és családorvos mellett a pszichiáternek, ill. pszichológusnak a munkahelyi, családi, ill. egyéb interperszonális kapcsolatok problémamentes biztosítása szempontjából (5, 6, 7, 8).

Tekintettel arra, hogy a psoriasis egy bonyolult "cutan puzzle", amelyet az epidermális sejtek hyperproliferációja, az aktivált polimorfonukleáris leukocytákból, Langerhans-sejtekbõl, makrofágokból, T-lymphocytákból álló gyulladásos infiltráció, a superficiális dermalis plexus angiogenezise, angioproliferációja és fokozott permeabilitása, valamint az egyes cytokinek, növekedési faktorok és adhéziós molekulák túltermelése és overexpressiója jellemez, a terápia célja az epidermalis hyperproliferáció, keratinizációs zavar és gyulladásos reakció normalizálása (1, 9, 10, 11, 12).

A psoriasis kezelésében lokális és szisztémás terápiás lehetõségek állnak rendelkezésünkre. Általában, a nem szövõdményes formák esetén a lokális terápiát részesítjük elõnyben.

Lokális antipsoriatikus hatású szerek
Keratolízishez, a pikkelyek eltávolítására, 5-10% szalicilsavtartalmú vazelint vagy hydrophilt használhatunk, szükség esetén karbamiddal kombinálva.
A psoriasis vulgaris bázisterápiája a dithranol, amelyet ma már a "rövid dithranol kezelés" (5-10 perc) formájában alkalmazunk (13, 14). A szer koncentrációját a kezelés során kialakuló tolerancia miatt emelni kell (0,1-4,0%) (15, 16). Leggyakoribb mellékhatása az irritáció. A dithranol a bõr és fehérnemû barna elszínezõdését okozza. A magisztrális készítmények mellett, a Ditrastick® pálca áll a kezeléshez rendelkezésre.
Kis terjedésû, néhány plaqueból álló psoriasis vulgaris esetén corticosteroid tartalmú externák (kenõcs, krém, oldat) alkalmazása ajánlott, rövid ideig, monoterápia vagy szalicilsavval kombinált formában (17).
A kátrányszármazékokat (paszta, kenõcs, sampon) régóta használják a plaque-típusú psoriasis formánál 5-15% koncentrációban (17). Szaga és színezõ hatása miatt alkalmazása háttérbe szorult.
A lokális antipsoriaticumok legújabb csoportját a szintetikus D3 vitamin származékok, mint a tacalcitol (1,24(OH)2D3), calcipotriol (1,25(OH)2D3) képezik. Indikációs területük, terápiás effektusuk megegyezik a dithranollal, ugyanakkor sokkal ritkábban okoznak irritációs mellékhatást, ill. nem okoznak elszínezõdést sem a bõrön, sem pedig a ruházaton, Ezért alkalmazásuk a beteg számára kényelmes. A testfelszín (30%-t érintõ kezelés esetén a kalciumhomeosztázist nem befolyásolják. Tacalcitol terápia során a napi egy alkalommal történõ kezelés elégséges. Általában a betegek tacalcitol, vagy calcipotriol kenõccsel történõ 8 hetes kezelés után tünetmentessé válnak. Amennyiben enyhe reziduális tünet (erythema, infiltráció , hámlás) marad vissza, úgy a terápiát feltétlenül folytatni kell a teljes tünetmentesedésig. A terápiás effektus növelhetõ, ha a szintetikus D3 vitamin kezelést (este) UVB 311 nm fénykezeléssel (reggel) kombináljuk (18, 19, 20, 21). Jelenleg hazánkban sem a tacalcitol, sem pedig a calcipotriol nincs forgalomban.
A fényterápiás lehetõségek közül az UVB (ultraibolya fény B tartomány, 290-320 nm) kezelés krónikus plaque-típusú psoriasisban a lehetséges helyi kezelési formák egyike. A konvencionális, széles spektrumú készülékekkel szemben, amelyek erythematogen hatásuknál fogva akut napégésszerû mellékhatások okozói, a terápiás effektivitás és a mellékhatások szempontjából kedvezõ az új, szelektív, az UVB 311 nm-es fénytartományt kibocsátó lámpák használata. Kombinációs kezelés formájában (módosított Ingram módszer, dithranol, calcipotriol, tacalcitol) az UVB dózisa csökkenthetõ (22, 23).

Szisztémás kezelés
PUVA (Psoralen + UVA (320-400 nm)) 1974-ben Parrish és mtsai. által bevezetett fotokemoterapiás módszer széleskörben elterjedt, hatásos eljárás a nagy kiterjedésû, krónikus plaque-típusú, lokális kezelésre nem reagáló psoriasis vulgarisban, ill. szövõdményes formákban (1). A beteg kezelése a 8-methoxypsoralen (8-MOP) vagy trimethoxypsoralen (0,3-0,8 mg/kg) fényérzékenyítõ hatású készítmény orális bevétele után 2 órával, az egyénileg meghatározott, emelkedõ dózisú UVA besugárzással történik. A PUVA terápiát hetente 3-4 alkalommal, a betegség súlyosságától, a beteg bõrtípusától és érzékenységétõl függõen különbözõ számú és összdózisú formában alkalmazzák. A kezelés során a szem és a genitáliák fényvédelmét feltétlenül biztosítani kell. A beteg figyelmét fel kell hívni arra, hogy kezelés után 6-8 órával, bár csökkenõ intenzitással, a 8-MOP fényérzékenyítõ hatása érvényesül, így a napfénytõl valamint a fluorescein fénytõl tartózkodjék (speciális UVA védõszemüveg, kesztyû, hosszú ujjú ruha, stb.). Mellékhatásként intolerancia (hányinger, gastrointestinalis tünetek), és májfunkciós eltérések jelentkezhetnek. A szer a szemlencsében történõ akkumulációja miatt cataracta veszélyt jelenthet. A PUVA terápia alatt viszketés, xerosis, napégésszerû tünetek (48-72 órával a besugárzás utá n fototoxikus reakció), valamint késõi mellékhatásként PUVA-lentigo, - ephelis, a pigmentalt bõrelváltozások számának növekedése fordulhat elõ. Éveken át PUVA terápiában részesített betegeknél a bõrtumorok jelentkezésének esélye nagyobb, mint az átlagpolulációban (24, 25). Ezért az 1000-1200 J/cm2 összdózist biztonsági okokból célszerû betartani. A PUVA terápia kontraindikált májlézió, cataracta, fényérzékenység fennállása esetén, valamint mindazon betegségekben, melyet a napfény provokál.
Az utóbbi években, skandináv tapasztalatok alapján kezd elterjedni a balneokemofototerápia PUVA-fürdõ formájában (<0,003% psoralenoldatban történõ 10-15 perces fürdést (nyak, fej kivételével) követõ 30 percen belül részesül a beteg UVA besugárzásban) alkalmazása (26). Elõnye, hogy a szisztémás MOP kezelés mellékhatásai (gatrointestinális tünetek, májfunkciós eltérések, cataracta veszély) elkerülhetõk, az UV-A szemüveg használata mellõzhetõ, de a napfény elleni védelmet (25-30-as faktorú fényvédõ krém) biztosítani kell.
Tenyérre és/vagy talpra lokalizálódó psoriasis esetén 0,15%-os 8-MOP ecsetelõ használatával végezhetõ PUVA terápia (27).
A RePUVA (retinoid + PUVA) kezelés során a szisztémásan alkalmazott etretinat vagy acitretin mellett alkalmazott heti 4 alkalommal történõ PUVA besugárzás, amely az UVA dózisát jelentõsen csökkenteni (28). Az egyik leghatásosabb kezelési forma. Jól alkalmazható psoriasis erythrodermica, pustulosa, valamint arthropathia psoriatica fennállása esetén.
A szintetikus retinoidok, mint a monoaromás etretinat és acitretin ill. a poliaromás arotinoid az epidermalis sejtek proliferációjára, differenciálódására, a fibroblastaktivitásra és T sejt válaszra kifejtett hatásuk révén az antipsoriatikumok egyik fõ csoportját képezik. Tekintettel arotinoid embriotoxicitására, a terápiában az etretinatot (Tigason®) és metabolitját az acitretint (Neotigason®) használják. Indikációs területe az erythroderma psoriaticum, a psoriasis pustulosa, valamint a nagy kiterjedésû, terápia rezisztens psoriasis vulgaris, vastag hyperkeratotikus talpi és köröm psoriasis. Erythroderma psoriaticumban a retinoid terápiát alacsony (0,3-0,5 mg/kg/die) dózissal kell kezdeni, majd fokozatosan emelni (0,75 mg/kg/die) és 3-4 hónapon át fenntartani. Psoriasis pustulosában magasdózisú (1 mg/kg/die) terápiáról az állapot konszolidálása után térünk át a fenntartó (0,5 mg/kg/die) kezelésre. Kombinációs kezelést a RePUVA alkalmazása mellett, a lokális antipsoriatikumokkal (dithranol, UVB, D3-vitamin származékok, stb.) végezhetünk a gyorsabb terápiás hatás elérésére. A retinoidok adása kontraindikált terhességben, máj- és vesefunkciós zavarokban, diabetesben, zsíranyagcsere-zavarban vagy arra hajlamos egyéneknél. Az etretinat zsírszövetben történõ akkumulációja miatt eliminációs ideje hosszú (eliminációs félidõ: kb. 100 nap), ugyanakkor az acetretiné néhány nap, és mivel egy része visszaalakulhat etretináttá, így a teratogen mellékhatás elkerülése fertilis korú nõbetegeknél a kezelés alatt és azt követõen 2 évig szigorú kontracepciót kell végezni (1, 29, 35).
A mellékhatások dózisdependensek, közülük kiemelendõ a bõr és nyálkahártyák szárazsága (pl. cheilitis sicca), az arc erythemája és hámlása, paronychiaszerû körömtünetek, triglicerid, cholesterin, máj- és vesefunkciós értékek szérum szintjének emelkedése, amelyek reverzibilisek. Esetenként hosszan tartó kezelés során elõfordulhat calciumdepozíció és hyperostosis. A csontfejlõdésre kifejtett hatása miatt gyermekkorban csak rendkívüli esetben alkalmazható. A kezelés alatt a máj-, vesefunkciós, valamint az összkoleszterin és triglicerid értékeket 3-6 hetente kontrollálni kell (17).
Az allogen transzplantációk során használt immunosupressiv cyclosporin A-ról (CyA) (Sandimmun®, Sandimmun Neoral®) bebizonyosodott, hogy alacsony dózisban a T-lymphocytákra kifejtett hatásánál fogva, az epidermalis keratinocyta proliferáció gátlás révén, valamint a citokinek, citokinreceptorok expressziójának és produkciójának down-regulációjával antipsoriatikus hatású. Indikációs területe a súlyos, terápiarezisztens psoriasis. A CyA hatása dózisdependens. A kezdeti 5 mg/kg/die dózis alkalmazása után, a bõrállapot javulása szerint, 2-3 mg/kg/die fenntartó dózisra lehet áttérni. A kezelés idõ elõtti felfüggesztése recidívát eredményezhet. Intermittáló és kontinuális terápiás séma szerint alkalmazható. Lokális antipsoratikumokkal jól kombinálható. Nincs teratogen mellékhatása. Ugyanakkor vesefunkciós eltéréseket okozhat. Amennyiben nephrotoxicitás jelei a kezelés elsõ 2-3 hetében jelentkeznek, a terápiát fel kell függeszteni. Adása kontraindikált veseérintettség, nem kontrollált arteriás hypertensio, neoplasma, immundeficiens állapot fennállása esetén. Mellékhatásai közül kiemelendõ, hogy vesefunkciós eltéréseket, vérnyomás emelkedést, hypertrichosist okozhat. Alkalmazása során a vese, májfunkciós, elektrolit és húgysav értékeket kontrollálni kell (30, 31, 32, 33, 34).
Az ismert, fólsav antagonista tulajdonságú antimetabolit methotrexat (MTX) citosztatikus hatását a nukleinsav szintézis gátlásával fejti ki. A hyperproliferatív sejtek MTX hatására érzékenyebbek, mint a normál sejtosztódással bírók. Mellékhatásai (csontvelõ-depresszió, anaemia, leukopenia, gingivitis, stomatitis, szájnyálkahártyára, gastrointestinalis tractus területére lokalizálódó ulcusok, hepatotoxicitás) miatt, amelyek közül az elhúzódó hepatotoxikus hatás a gyógyszer kumulálódó jellegénél fogva kiemelendõ, a methotraxatot az új, szisztémásan ható antipsoriatikus szerek háttérbe szorították.
Egyéb terápiára nem reagáló, súlyos szövõdményes psoriasis formákban kerül alkalmazásra (pl. arthropathia psoriatica súlyos formáiban, a Weinstein-séma módosított változata szerint 5 mg/die p. o., vagy hetente 1x25 mg i. m., vagy hetente 1x 3x5 mg p. o., 12 órás idõszakonként, általában 3 hónapon át) (17).
A methotrexat és a nonsteroid antiphlogisticumok együttes adása kontraindikált.
A corticosteroidokkal történõ szisztémás kezelés alkalmazása psoriasisban csak rendkívül ritkán indokolt, hiszen ismert, hogy a terápia befejezése után rebound-effektus lép fel, amely következtében a kórkép egy sokkal súlyosabb formában jelentkezhet.
Az antipsoriatikus hatású gyógyszerek csoportja a jövõben olyan készítményekkel bõvülhet, mint az FK 506, amely kifejezett immunoszuppressiv hatású. Vizsgálatok folynak a fumársav származékokkal, ill. a CyA, FK 506 és a retinoidok lokálisan ható készítményeivel is (36, 37, 38, 39, 40).

Irodalom: 1. Braun-Falco O. és mtsai.: Dermatologie und Venerologi. 4. Auflage (pp. 541-570), Springer, Berlin, 1996. - 2. Christophers E., Henseler T.: Psoriasis type I and II subtypes of nonpustular psoriasis. Semin. Dermatol. 11, 261-266, 1992. - 3. Henseler T., Christophers E.: Psoriasis of early and late onset: chracterization of two types of psoriasis vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol. 13, 450-456, 1985. - 4. Christophers E.: Pathogenetische Besonderheiten der Psoriais. In: Braun-Falco O. és mtsai. (eds.): Forstschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie (pp. 297-302), Springer, Berlin, 1993. - 5. Roenigk R. K.: Psychological aspects. In: Roenigj H. H., Maibach H. I. (eds.): Psoriasis. Dekker, New York, 1985. - 6. Gaston L. és mtsai.: Psoriasis and stress: a prospective study. J. Am. Acad. Dermatol. 17, 82-82, 1987. - 7. Brener Sch. M. és mtsai.: Group therapy of psoriasis. Due formula group treatment (DFGT) as an example. J. Am. Acad. Dermato l. 12, 61-66, 1985. - 8. Boncz I., Farkas B.: Experiences with group hypnotherapy of psoriatic patients. Austral. J. Clin. Hypnotherapy and Hypnois. 11, 15-19, 1990. - 9. Bos J. D.: The pathomechanisms of psoriasis: the skin immune system and cyclosporin. Br. J. Dermatol. 118, 141-155, 1988. - 10. Bowden P. E.: Molecular biology of psoriasis and its future management. J. Dermatol Treat. 7 (suppl. 1), 1-6, 1996. - 11. Kemény I. és mtsai.: The interleukin-8 receptor: a potential target for antipsoriatic therapy. Eur. J. Pharmacol. 258, 269-272, 1994. - 12. Farkas B., Fujimura T., Tone T.: 1, 24 (OG)2D3 enchangces expression of GM-CSF mRNA and IL-8 mRNA in antiivated human dermal microvascular endothelial cells. J. Invest. Dermatol. 101, 490, 1993. - 13. Seville R. H.: Dithranol-based therapies. In: Mier P. D. és mtsai. (eds.): Textbook of Psoriasis (pp. 178-189), Churchill Livingstone, Edinburgh, 1986. - 14. Runne U., Kunze J.: Short-duration ("minutes") therapy with dithranol for psoriasis: a new outpatient regime. Br. J. Dermatol. 106, 135-139, 1982. - 15. Brandt H., Mustakallio K. K.: Irration and staining by dithranol (anthralin) and related compouds. III. Commulative irritancy and staining during repeated chamber testing. Acta Derm. Venerol. (Stockh). 63, 237-240, 1983. - 16. Farkas B. és mtsai.: Repeated treatment with dithranol induces a tolerance reaction in keratinocytes in vitro. Arch. Dermatol. Res. 282, 337-341, 1991. - 17. Orfanos C. E., Garbe C.: Therapie der Hautkrankheiten (pp. 265-304). Springer-Verlag, Berlin, 1995. - 18. Kragbelle K.: Treatment of psoriasis by the topical application of the novel cholecalciferol analogue calcipotriol (MC 903). Arch. Dermatol. 125, 1647-1652, 1989. - 19. Kato T. és mtsai.: Successful treatment of psoriasis with topical application of active vitamin. D3 analogue, 1,24-dihydroxycholecalciferol. Br. J. Dermatol. 115, 431-433, 1986. - 20. Berth-Jones J. és mtsai.: A multicentre paralell-group comparison of calcipotriol ointment and short-contact dithranol therapy in chronic plaque psoriasis. Br. J. Dermatol. 127, 266-271, 1992. - 21. Kerscher M. és mtsai.: Combination phototherapy of psoriasis with calcipotriol and narrow-band UVB. Lancet 342, 923, 1993. - 22. Ortel B., Hönigsmann H.: New techniques in phototherapy. Current opinion in Dermatology, 191-193, 1993. - 23. Storbeck K. és mtsai.: Narrow-band UVB (311 nm) versus concentional Broad-Band UVB with and without dithranol in phototherapy for psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol. 28, 227-232, 1993. - 24. Henseler T. és mtsai.: Skin tumors in the European PUVA study. Eight-year follow up of 1643 patients treated with PUVA for psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol. 16, 108-116, 1987. - 25. Brinzeel I., Bergman W., Hartevelt H. M.: High "single-dose" European PUVA regimen also causes an excess of non-melanoma skin cancer. Br. J. Dermatol. 124, 49-55, 1991. - 26. Streit V. és mtsai.: Innovative Balneotherapie mit reduzierten Badevolumina: Folienbader. Hautarzt 45, 140-144, 1994. - 27. Pham C. T., Koo Y. M.: Plasma levels of -methoxypsoralen after topical paint PUVA. J. Am. Acad. Dermatol. 28, 460-466, 1993. - 28. Lauharanta J. és mtsai.: A clinical evaluation of the effects of an aromatic retinoid (Tigason), combination of retinoid and PUVA and PUVA alone in severe psoriasis. Br. J. Dermatol. 104, 325-337, 1981. - 29. Rinek G. és mtsai.: Duration of contraception after etretinat. Lancet I., 845-846, 1989. - 30. Mahrle G., Schulze H. J.: Ciclosporin-Theraoe der Psoriasis: Indikation und Durchführung. In: Braun-Falco O. és mtsai. (eds.): Forschritte der praktischen Dermatologie and Venerologie (pp. 307-312), Springer-Verlag, Berlin, 1993. - 31. Marks J. M.: Cyclosporin A treatment of severe psoriasis. Br. J. Dermatol. 115, 745-746, 1986. - 32. Christophers E. és mtsai.: Cyclosporing in psoriasis: multicenter dose-fin ding study in severe plaque psoriasis. J. Am. Acad. Dermat. 26, 86-90, 1992. - 33. Nakayama J. és mtsai.: Comparison of two therapeutic regimens, continuous monotherapy and intermittent therapy, for long-term maintenance of remission of psoriasis with cyclosporin A. Eur J. Dermatol. 6, 341-343, 1996. - 34. Mihatsch M. J., Wolff K.: Consensus Conference on cyclosporin A for psoriasis. Br. J. Dermatol. 126, 621-623, 1992. - 35. Orfanos C. E. és mtsai.: The retinoids. A review of their clinical pharmacology and therapeutic use. Drugs 34, 459-503, 1987. - 36. Bunse T. és mtsai.: Lokale Anwendung von Cyclosporin bei Psoriasis vulgaris. Z. Hauthr. 65, 538-542, 1990. - 37. Zelickson B. D. és mtsai.: Clinical and histologic evaluation of psoratic plaques treated with Hashlamp pulsed dye laser. J. Am. Acad. Dermatol. 35, 64-68, 1996. - Michel G. és mtsai.: Antioncogene P53 and mitogenic cytokine interleukin-8 aberrantly expressed in psoriatic skin are inversely re gulated by the antipsoriatic drug tacrolinnus (PK506). Biochem Pharmacol., 51, 1315-1320, 1996. - 39. McMichael A. J. és mtsai.: Concurrent application of tretinoin (retinoic acid) partially protects against corticosteroid-induced epidermal atrophy. Br. J. Dermatol. 135, 60-64, 1996. - 40. Griffiths C. E. M. .s mtsai.: Comparison of psoriasis treated with cyclosporin alone or cyclosporin and clobetasol proprionate. Br. J. Dermatol. 117, 35-36, 1987.