LEZIUNI ELEMENTARE ALE PIELII SI ANEXELOR EI

LEZIUNI ELEMENTARE ALE PIELII SI ANEXELOR EI 
Diferite cauze nocive, reprezentate prin agentii fizici, chimici, microbieni si necunoscuti, determina pe piele o serie de leziui anatomice. 

Aceste leziuni anatomice constituie propriu-zis fenomene de aparare fata de agentii nocivi externi si interni. Ele rezulta din procesele de aparare ale pielii, organ vital, inzestrat cu o mare capacitate de reactie. 

Modificarile morfologice ale celulelor sunt conditionate de mai multi factori si anume de actiunea factorului nociv exercitata asupra celulei si de reactia pe care o opune celula agresiunii factorului nociv. Aceasta reactie se produce sub influenta sistemului nervos central, pe calea reflexelor pornite din scoarta. Rezultatul acestei reactii se traduce prin leziuni anatomice care se impart in doua grupe: pasive si active. 

Inflamatia este totalitatea reactiilor biologice determinate de patrunderea unui agent flogogen in piele, fie din mediul extern, fie din cel intern. 

Leziuni elementare in derm 

Inflamatia dermica(dermita) 

Leziunile elementare ale dermei se traduc prin leziuni circulatoare, prin leziuni hiperplazice si prin leziuni degenerative si neoplazice. 

Tulburarile circulatoare 

Congestia sau hiperemia 

In orice stare patologica inflamatoare, cantitatea sangelui dein vasele tesuturilor afectate creste, fenomen denumit congestie. Aceasta poate fi activa-prin flux arterial exagerat si pasiva-prin staza venoasa. 

Congestia activa se manifesta clinic printr-o roseata limitata sau difuza, care dispare la digitopresiune si este hipertermica. Daca roseata este limitata, vorbim de eritem, daca este generalizata, se numeste eritrodermie. 

Congestia pasiva se manifesta clinic printr-o roseata violacee, care dispare la digitopresiune. Temperatura locala este scazuta si leziunea este usor dureroasa. 

Edemul este format din serozitatea care se acumuleaza in sistemul lacunar. In majoritatea cazurilor edemul este inflamator, fiind insotit de congestie, iar in cazuri rare poate fi neinflamator, de origine mecanica, toxica, nervoasa. 

Hemoragia este produsa prin imprastierea sangelui, cu sau fara ruptura peretilor vasculari. Clinic, hemoragia apare pe pielea sanatoasa, sub forma unor pete rosii-purpurice, numite dupa marime si forma petesii sau echimoze. 

Tulburari inflamatoare ale dermului 

Cand cauza nociva actioneaza prin excitatiile primite de la receptorii cutanati, iar procesele nu se limiteaza la tulburarile circulatoare care sunt in faza initiala a inflamatiei, ci ele se amplifica, atunci dau nastere la hiperplazie celulara. 

Infiltratul este o aglomerare de celule care modifica sau tranforma structura dermului. Infiltratul are o compozitie celulara diferita, dupa cum inflamatia este acuta, subacuta sau cronica. 

In termen general, infiltratele inflamatiei cronice se numesc granuloame. Tipurile cele mai cunoscute sunt: granulomul tuberculos, granulomul sifilitic, tuberculul micotic, tuberculul lepros, tuberculul leucemic si sarcoidic. 

Leziunile degenerative ale dermului 

Leziunile degenerative ale tesutului cutanat se traduc prin necroza, necrobioza, gangrena si prin infiltratia pielii cu substante straine de structura tesutului cutanat. 

Necroza se produce prin mortificarea circumscrisa sau totala a tesuturilor, rezultand dintr-un proces brusc si brutal. 

Necrobioza reprezinta un proces identic cu necroza, insa mortificarea tesuturilor se realizeaza lent si progresiv. 

Gangrena se produce prin mortificarea tesuturilor care sunt invadate ulterior de microbi anaerobi, determinand bule gazoase si enfizem gangrenos. Culoarea partilor gangrenate este livid violacee, apoi bruna, avand un miros fetid in urma putrefactiei. 

Degenerescenta se datoreaza tulburarilor metabolice si depunerii unor substante particulare in piele. Tulburarile metabolice produc la inceput o hiperfunctie a celulelor, iar mai tarziu ating vitalitatea lor realizand o moarte lenta. 

Degenerescenta tesutului elastic se produce la persoanele in varsta ca o manifestare a senilitatii sau sub influenta diverselor tulburari metabolice. 

Leziuni inflamatoare ale epidermului 

Epidermul fiind lipsit de vase, procesele inflamatoare se petrec deosebit fata de cele ale dermului. Alterarile sunt conditionate de leziunile dermului. Ele sunt variate si se traduc prin exoseroza, exocitoza si prin modificari evolutive ale celulelor epiteliale in diferitele etaje ale epidermului. 

Leziunile glandelor sudoripare se numesc hidroze. Inflamatia lor, datorita infectiei stafilococice, da nastere la hidrosadenita, caracterizata printr-un proces acut urmat de supuratie. 

Inflamatia anexelor pielii 

Inflamatia foliculului pilos se traduce printr-o pustula perifoliculara proeminenta, centrata de un fir de par. Continutul pustulei este purulent sau seropurulent. Se poate intalni foliculita superficiala in care parul nu cade si foliculita profunda in care parul cade usor. 

Leziunile inflamatoare ale unghiilor (onicoza, onixis) 

Unghia formata de lama cornoasa poate fi sediul proceselor inflamatoare localizate fie la matrice, fie la patul unghiei. Procesul inflamator duce la caderea unghiei, iar unghia nou formata nu este la inceput compacta, ci formata din lamele cornoase moi. 

Cand unghia este invadata de paraziti criptogamici, ea se disociaza partial sau total, ea devine friabila. 
 

Leziuni elementare produse prin modificari de coloratie. 

Pata sau macula este o leziune elementara caracterizata printr-o coloratie deosebita, care se formeaza pe piele intr-un teritoriu circumscris sau difuz. Aceasta deosebire de coloratie este conditionata de modificarea factorilor care in ansamblu lor imprima coloratia normala a pielii, si anume pigmentul melanic, vasele sanvine si structura epidermului. 

Petele discromice se caracterizeaza prin aceea ca nu dispar la digitopresiune, sunt permanente sau trecatoare si nu sunt insotite de fenomene inflamatoare. 

Se pot intalni: 

Pete hipercromice sau pigmentare, conditionate de un exces de pigment, avand o culoare bruna-neagra: 

-congenitale (nevii pigmentari) 

-dobandite 

Pete acromice, conditionate de lipsa de pigment melanic. 

-congenitale-albinism 

-dobandite- primitive(vitiligo) 

-secundare(leucodermia) 

Pete artificiale, conditionate de substante colorante introduse artificial in piele sau substante care se formeaza in piele pe cale hematogena. 

-circumscrise: macule, cerule, tatuaj 

-difuze: argirie(ingerare de preparate pe baza de argint) 

Petele vasculo-sangvine sunt provocate de alterarea celor doua elemente, strans legate din punct de vedere fiziologic, adica de vase sangvine si de sangele circulant. Caracteristica comuna a acestor pete este culoarea lor rosie-violacee, datorita prezentei sangelui. 

-Pete vasculare :congenitale-nevi vasculari, angioame 

dobandite 

-Pete eritematoase, conditionate de un proces inflamator. Ele au culoarea roz sau violacee, dispar la digitopresiune si evolueaza rapid 

-Pete purpurice, conditionate de revarsarea sangelui in tesuturile pielii. Nu dispar la digitopresiune, evolueaza rapid, nu sunt inflamatoare. Dupa marimea lor, deosebim petesii, echimoze, sufuziuni. Culoare lor variaza cu vechimea: albastre, brune, verzui, galbene. 

Leziuni elementare solide 

Leziunile elementare incadrate in aceasta grupa sunt provocate de procesele inflamatoare acute, sub acute si cronice(edem, infiltratie, hiperplazie, hipertrofie si degenerescenta). 

Caracteristica lor comuna o constituie faptul ca sunt solide, au consistenta dura, sunt proeminente si nu contin lichid. 
 

Placa urticata este o ridicatura circumscrisa, turtita sau emisferica, proeminenta, de culoare rosie sau alba ca portelanul, inconjurata de un halo eritematos. Intinderea ei variaza de la un bob de orez pana la dimensiuni mari. Durata ei este efemera, ea poate sa apara fara simptome subiective, insa de obicei este insotita de prurit ori usturime. 
 

Papula este o ridicatura circumscrisa a pielii, dura, rezistenta la palpare, rezolutiva si care nu contine lichid. Nu lasa cicatrice. 

3.Tuberculul este o ridicatura circumscrisa, rotunda. Are evolutie lenta, adesea cu tendinta la necrobioza si formare de ulceratii. 

4.Goma este o formatiune caracterizata printr-un nodul, de obicei mai mare, la inceput dur, rotund, care prinde succesiv toate straturile pielii, avand punctul de plecare in hipoderm. Datorita fazelor ei evolutive, goma duce prin necroza la distrugerea pielii si la formarea unor ulceratii profunde. 

5.Keratoza se caracterizeaza printr-o hiperplazie circumscrisa, sau difuza a stratului cornos, care duce la ingrosarea acestui strat si la modificare consistentei tegumentului. Cand keratoza este generalizata, productia cornoasa este mai discreta (de exemplu ihtioza). 

6.Lichenificarea se caracterizeaza printr-o ingrosare excesiva a unui teritoriu cutanat mai mult sau mai putin limitat, suprafata acestuia prezentand un cadrilaj cu cute adanci incrucisate in sensuri opuse. Ea poate fi primara sau secundara, cand este produsa prin frecare, scarpinat repetat, putand surveni, deci in bolile pruriginoase, cronice. 

7.Vegetatia se caracterizeaza printr-o excrescenta moale, filiforma sau globuloasa, cu suprafata ramificata ca o conopida. Vegetatiile pot fi primitive(vegetatiile veneriene) sau secundare pe inflamatiile cronice(piodermita vegetanta). 

8.Tumoarea este o formatiune circumscrisa a pielii, neinflamatoare, care are tendinta sa persiste sau sa creasca. Aceasta definitie cuprinde o serie intreaga de leziuni foarte deosebite unele de celelalte si ca dimensiuni si ca substrat histologic. 

Leziuni elementare cu continut lichid 

1.Vezicula este o colectie de serozitate clara, circumscrisa, de forma emisferica cat un punct, sau o gamalie de ac. Evolutia se caracterizeaza prin ruperea plafonului veziculei si formarea unei eroziuni care se acopera cu o crusta. Nu lasa cicatrice. 

2.Bula, sau flictena este o colectie de serozitate circumscrisa de dimensiuni mai mari decat vezicula. 

3.Pustula este o colectie circumscrisa a pielii cu continut lichid purulent. Ea poate fi primara, cand continutul de lichid a fost chiar de la inceput purulent, sau secundara, cand pustula a rezultat din transformarea purulenta a unei vezicule sau bule. 

Deseuri cutanate 

Deseurile cutanate sunt formatii morbide care rezulta din acumularea la suprafata pielii a secretiilor fiziologice sau patologice, sau de tesuturi necrozate ori de celule epiteliale care se desfac mai abundent de pe suprafata stratului cornos. 

1.Scuamele sunt mici fragmente, sfaramituri cornoase, care se desprind la suprafata epidermului. Dupa marimea lor intalnim -scuame pitiriaziforme avand dimensiunile elementelor taratei(pitiriazis) 

-scuame lameloase, cu diametrul pana la cativa centrimetri (psoriazis, dermatite exfoliative.) 

-scuame in forma de lambouri cu dimensiuni mari (scarlatina, unele eritrodermii) 

2.Crusta este o concretiune care se formeaza pe suprafata epidermului in urma uscarii secretiilor fiziologice ori patologice(serozitati, puroi, sange, sebum, paraziti). Crusta apare ca o faza din evolutia veziculelor, bubelor, pustulelor si ulceratiilor. Ea poate rezulta si din ingramadirea parazitilor. 

3.Escara sau sfacelul este leziunea care rezulta din necroza unei parti limitate a pielii. Leziunea are culoare neagra. Ea se elimina din piele lasand o ulceratie care se termina prin cicatrice (gangrena). 
 

Sechele cutanate 

Cicatricea este formatia consecutiva a proceselor care distrug straturile pielii, fiind constituita dintr-un tesut neoformat, menita sa inlocuiasca pierderile de substanta suferite. Ea poate fi, dupa caz, de culoare alba-sidefie sau pigmentara. Putem vorbi de o cicatrice normala, cand aceasta este neteda, avand suprafata lipsita de peri si pori; vicioasa cand este aderenta de planurile subiacente; cheloida cand este dura, rosie dureroasa, fibroasa si adesea hipertrofica. Cicatricea este martorul postum al ulceratiei. 

Atrofia se traduce printr-o alterarea a pielii in special a tesutului elastic si conjunctiv. In acest caz pielea se subtiaza, devine neteda, uscata. 
 

Leziuni le pielii provocate de frig 

Degeratura este o afectiune locala, insotita uneori de fenomene generale, produsa prin actiunea frigului asupra organismului. 

Cauza determinanta a degeraturilor este frigul. In majoritatea cazurilor, la actiunea frigului se adauga o serie de factori favorianti, atat interni, in care reactivitatea nervoasa este decisiva, cat si externi(meteorologici, imbracamintea). 

Degeraturile au fost clasificate din punct de vedere anatomo-clinic in 4 grade. 

Degeratura de gradul I se caracterizeaza printr-un eritem rosu-violaceu, cu usor edem, insotit de dureri vii, senzatie de arsura, prurit, usturimi sau parestezii. Dupa vindecare bolnavul ramane cu prurit si cu o sensibilitate exagerata la frig. 

Degeratura de gradul II este caracterizata prin aparitia flictenelor, pline cu lichid clar, sau sangvinolent si necroza epidermului. Dupa deschiderea flictenelor, se vede dermul de aspect violaceu, uneori cenusiu, mortificat. Ulceratiile atone cenusii se repara foarte greu. Durerile intense la inceput, mai ales cand apare infectia secundara, dispar dupa un timp oarecare. 

Degeratura de gradul III. Pielea si tesutul hipodermic sunt mortivicate, reci, livide, fiind acoperite de flictene mari, albastrui, cu continut hemoragic. Parte din tesuturi se elimina sub forma de escare, lasand ulceratii care evolueaza de obicei intr-un timp indelungat si se cicatrizeaza foarte incet. 

Degeratura de gradul IV se caracterizeaza prin fenomene de gangrena uscata sau umeda care intereseaza pielea, tesuturile moi si chiar oasele. dupa 9-17 zile apare un sant de demarcatie, care separa tesuturile necrozate de cele sanatoase. Tesuturile necrozate se elimina in 2-3 luni. Perioada de cicatrizare este foarte lunga si urmata de tulburari nervoase care explica persistenta tulburarilor trofice si a osteoporozei la nivelul segmentului de membru lezat. 

Complicatiile degeraturilor sunt de trei feluri:infectioase, infectioase generale, tulburari trofice reziduale. 

Tratamentul de urgenta al fenomenelor reversibile in perioada prereactiva trebuie sa urmareasca: 

-reactivarea conditiilor termice locale: se scoate degeratul de sub actiunea frigului si se face incalzirea progresiva. Frictiunea cu zapada este interzisa. Se prefera baile calde prelungite (baile balneologice cu plante) care combat spasmul. Apa se incalzeste progresiv in 20-30 minute de la 18-37 grade. 

-reactivitatea circulatiei locale prin vasodilatatoare. 

-prevenirea infectiei. 
 

Leziuni provocate de razele Rontgen si de substante radioactive 
 

Razele X si subtantele radioactive, daca sunt supradozate, produc la nivelul pielii o serie de leziuni numite radiodermite. Aspectul clinic si evolutia acestor reactii inflamatoare sarace, variaza in raport cu intensitatea si puterea de patrundere a iradiatiilor. 

Radiodermitele pot fi precoce si tardive. 

Radiodermitele precoce se produc la bolnavii iradiati dintr-o data sau la un interval scurt cu o doza de raze X care depaseste doza minima(500r) 

Dupa o perioada de latenta de maximum 3 saptamani, apar leziunile care variaza de la eritem si pigmentatie pana la radionecroza. Cu cat razele sunt mai moi si doza mai mare, cu atat perioada de latenta este mai scurta. 

Si aici se pot intalni radiodermite de gradul I, II si III(radionecroza). 

Radiodermitele tardive, survin dupa mai multi ani de la iradiere, ca rezultat al cumularii unor doze mici si repetate de radiatii. Se intalnesc mai ales la radiologii care nu iau masuri suficiente de protectie. 

Cancerul de radiodermite este rar si apare la 10-20 de ani dupa iradiere. Neoplaziile se produc la nivelul leziunilor hiperkeratozice, sau fisurilor si ulceratiilor atone. 
 

Boli de piele provocate de razele luminoase 

Razele spectrului solar sunt capabile sa produca o serie de afectiuni cutanate cunoscute sub numele de lucite sau fotodermatoze. 

In raport cu mecanismul lor patogenic, fotodermatozele se impart in: 

Fotodermatoze traumatice sunt modificarile suferite de pielea normala expusa la raze luminoase prea intense sau un timp indelungat. 

-Eritemul solar este leziunea fototraumatica tipica si este comparata cu o arsura de gradul I, iar in cazul ca s-au produs si flictene, cu una de gradul II. 

Leziunile apar la cateva ore si chiar la o zi de la expunere, putandu-se insoti de cefalee si febra. Afectiunea se vindeca in cateva zile, fiind urmata de o descuamatie si pigmentatie difuza. Eritemul solar este usor de prevenit daca expunerea la soare se face progresiv. Aplicarea pe piele a unor creme sau solutii uleioase, care contin substante chimice ce absorb razele ultraviolete, face epidermul sa reziste chiar la expuneri prelungite. 

Pielea de marinar sau agricultor. Expunerea prelungita si repetata la razele solare, mai ales in contitii meteorologice particulare(vant), provoaca la nivelul regiunilor neacoperite ale corpului pigmentarea, atrofia si degenerescenta pielii cunoscute sub numele de piele de agricultor sau marinar. La indivizii cu astfel de alteratii cutanate apar mai frecvent keratoamele de tip senil si cancerele de piele. 

Dermatozele fotodinamice se produc sub influenta unor substante aflate in piele care intaresc efectul razelor luminoase. 
 

Arsurile 

Arsurile sunt leziuni locale asemanatoare plagilor, foarte des infectate cu serioase repercursiuni asupra intregului organism. Ele sunt provocate prin actiunea caldurii asupra tesuturilor. Leziuni oarecum asemanatoare produc electricitatea, unii agenti chimici, caustici sau iradiatiile. 

In esenta, modificarile tesuturilor produse sub influenta caldurii sunt datorate coagularii proteinelor tisulare, urmata de inflamatie uneori necroza. 

Arsurile se insotesc de fenomene generale "boala arsilor"pe primul plan situandu-se socul(asemanator socului traumatic)de care uneori depinde viata bolnavului. 

Arsurile au fost clasificate din punct de vedere anatomoclinic in raport cu intensitatea alterarilor tisulare si cu adancimea leziunilor, in trei grade, la care seadauga al patrulea (carbonizarea tesuturilor) 

Arsurile de gradul I (dermatita eritematoasa prin arsura) este o alterare reversibila a epidermului si dermului, care se traduce prin eritem, ce depaseste suprafata arsa, are marginile sterse si se insoteste de edem. Pentru un adult nu prezinta nici o gravitate daca nu este intinsa, insa la sugar si copil poate produce moartea. 

Arsura de gradul II (dermatita buloasa prin arsura). In scurt timp de la producerea accidentului, pe pielea rosie si edermatiata se formeaza flictene pline cu plasma, localizate fie intre epiderm si derm, fie in grosimea epidermului. 

Arsura de gradul III (necroza prin arsura) este rezultatul necrozei prin coagulare, care intereseaza in afara de epiderm, dermul si hipodermul si uneori chiar si muschii. Din cauza ca terminatiile nervoase sunt distruse, leziunile sunt mai putin dureroase decat cele de gradul II. 

Arsura de gradul IV (carbonizarea) se produce atunci cand caldura a distrus prin carbonizare un segment de membru(deget, mana, etc), bolnavul ramanand mutilat. 

Arsurile care depasesc 10% din suprafata corpului sunt insotite de fenomene de soc, care apar in primele ore dupa accident. Acest soc trece printr-o perioada de excitatie si o perioada de inhibitie. In perioada de excitatie, bolnavul este agitat, delireaza, scoate tipete de durere, iar pulsul este rapid. 

In perioada de inhibitie, bolnavul este adinamic, palid, raspunde cu greu la intrebari sau este in stare de inconstienta. Pulsul este slab, temperatura si tensiunea arteriala scazute. Aceasta ultima perioada este deseori urmata de coma si moarte, care se produce in 12-24 ore. 

Chiar daca bolnavul a depasit faza critica, creata de socul neurogen in primele 24 ore, situatia continua sa fie grava, datorita tulburarilor hemodinamicce si metabolice, consecutive plasmoragiei. La nivelul arsurii transsuda o mare cantitate de plasma, producandu-se o hemoconcentrare si o imortanta pierdere de proteine. Bolnavul este intr-o stare de amorteala, cu respiratia lenta si neregulata, oliguric, febril. 

Arsul care a depasit aceste accidente ramane expus pericolului grav al infectiei scundare, care este o complicatie constanta a arsurilor. Arsurile infectate se insotesc de un sindrom toxiinfectios casectizant care uneori poate duce la moarte prin septicemie. Rezistenta la infectie, precum si cicatrizarea sunt stanjenite de asa-zisul soc cronic al arsului, caracterizat prin hipotensiune, hipoproteinemie si anemie. 

Tratamentul arsurilor trebuie sa fie local si general. Tratamentul general este primordial in toate cazurile care depasesc 10% din suprafata corpului. Acest tratament general trebuie sa se adreseze in primul rand socului si incalzirea moderata a bolnavului la 22-24 grade celsius. Tratamentul socului este un tratament de urgenta si trebuie facut preventiv, inainte de aparitia sa sau in perioada de excitatie. Infectia trebuie prevenita incepand din primele 24 ore. 

Tratamentul local se face in general dupa trecerea socului, deoarece executarea pansamentului ar exagera socul. 

Una din teoriile revolutionare de tratare a asurilor grave de piele este aceea de a trata pacientul in aer liber cu baie de lumina si raze infrarosii concomitent cu aplicarea pe piele a unei combinatii de uleiuri de origine vegetala cu saruri naturale, iar intern folosirea unor ceaiuri speciale. Acestea pot preveni aparitia socului, tulburarilor hemodinamice si metabolice, previn infectiile secundare iar pielea se vindeca rapid. Deocamdata acest produs numit bioregenerator epitelial este inca in stadiul de experimentare.