monitorizarea artritei psoriazice

Perspective actuale in evaluarea si monitorizarea artritei psoriazice: consideratii teoretice

Dr. Gabriela Udrea, sef de lucrari, Clinica de Medicina Interna si Reumatologie, U.M.F. "Carol Davila"; Centrul de cercetare al artritei precoce, Spitalul Clinic "Dr. I. Cantacuzino", Bucuresti.

Articol preluat din publicatia Medicina Moderna pentru sectiunea EMC medicina interna, luna august 2008.

Pana de curand, s-a acordat putina atentie metodologiei de evaluare a activitatii bolii, a progresiei radiologice si evolutiei sub tratament in artrita psoriazica. Odata cu progresele recente facute in terapia artritei psoriazice, Grupul Pentru Cercetare si Evaluare a Psoriazisului si Artritei Psoriazice (GRAPPA) a acordat un interes deosebit pentru dezvoltarea unor instrumente responsive si discriminative pentru evaluarea evolutiei bolii sub tratament. O serie de instrumente au fost preluate din studiul artritei reumatoide, altele din spondilita anchilozanta sau psoriazis si adaptate la artrita psoriazica. Domeniile asupra carora s-a convenit a fi evaluate in artrita psoriazica sunt: inflamatia articulara, alte manifestari (dactilita, entesita, intinderea leziunilor cutanate), unghiile (tipul intinderii), modificarile radiologice, markerii de inflamatie si evaluarile pacientului referitoare la boala. Pentru o parte din aceste domenii au fost identificate instrumentele de evaluare, pentru altele exista instrumente de evaluare in studiu, pentru ca - desi exista similitudini cu artrita reumatoida si cu spondilita anchilozanta - artrita psoriazica este o entitate de sine statatoare care are modalitati de evolutie particulare.

INTRODUCERE

Desi o afectiune relativ frecventa (afecteaza 1% din populatie), artrita psoriazica (PsA) a primit o insuficienta atentie din partea cercetatorilor, comparativ cu celelalte boli autoimune, poate si pentru ca terapiile existente pana acum nu ofereau rezultate spectaculoase. Odata cu introducerea noilor agenti biologici in terapia artritei psoriazice, interesul cercetatorilor s-a refocalizat, in special, in identificarea setului de instrumente pentru evaluarea eficacitatii terapiilor. Lucrurile nu sunt foarte simple, deoarece artrita psoriazica este o suferinta cu multe fatete (tabelul I) (1). Pacientii pot prezenta artrita periferica aproape nediferentiabila de artrita reumatoida, sau afectare spinala similara cu spondilita anchilozanta si cca 70% au afectare cutanata.

Cea mai simpla metoda de evaluare a artritei psoriazice ar fi fost utilizarea instrumentelor de masura din aceste 2 afectiuni, dar s-a observat ca extrapolarea este inexacta, deoarece PsA are trasaturi distincte: afectarea in plus a articulatiilor interfalangiene distale de la maini si picioare, afectarea articulara asimetrica, afectarea spinala asimetrica, dactilita, psoriazisul unghial si cutanat; de asemenea, calitatea vietii in PsA este influentata atat de leziunea articulara, cat si de cea cutanata.

Tabelul I

Tipurile de afectari in artrita psoriazica

Articulara

- Periferica (interfalangiana distala, oligoartrita, poliartrita, artrita mutilanta).

- Axiala (sacrolileita asimetrica, afectare spinala asimetrica).

- Manifestari asociate (entesita, dactilita).

Dermatologica

- Psoriazis cutanat (placi, gutat, psoriazis inversat, eritroderma, psoriazis pustular).

- Psoriazis unghial.

In august 2003, Grupul de cercetare si evaluare a artritei psoriazice si psoriazisului (GRAPPA) a fost implicat intr-un exercitiu Delphi, pentru obtinerea unui consens privind domeniile de evaluare in artrita psoriazica. Concluziile exercitiului Delphi au pus in evidenta domeniile asupra carora s-a convenit a fi evaluate in artrita psoriazica: inflamatia articulara, alte manifestari (dactilita, entesita, intinderea leziunilor cutanate), unghiile (tipul intinderii), modificarile radiologice, markerii de inflamatie si evaluarile pacientului referitoare la boala (tabelul II) (2, 3).

Tabelul II

Domeniile de evaluare in artrita psoriazica

Inflamatia articulara:

- articulatiile periferice

- scheletul axial

- evaluarea globala a medicului

Alte manifestari clinice:

- dactilita

- entesita

Cutanat:

- intinderea psoriazisului cutanat

- leziunea individuala

Unghial:

- tipul leziunilor

- gradul leziunilor

Imagistic:

- maini, picioare, bazin

Biomarkeri:

- VSH, CRP

Evaluarilor pacientului:

- durerea

- calitatea vietii in relatie cu artrita si in relatie cu afectarea cutanata

- pruritul

- functia fizica

INFLAMATIA ARTICULARA

Inflamatia in articulatiile periferice. Evaluarea activitatii artritei psoriazice in articulatiile periferice se realizeaza cu numaratoarea propusa de Colegiul American de Reumatologie. Acest tip de numaratoare, utilizat de aproape o jumatate de secol in artrita reumatoida, documenteaza numarul de articulatii cu durere si tumefactie. Deoarece modelul afectarii articulare in artrita psoriazica este clar diferit de cel din artrita reumatoida, in numaratoare este inclus un numar mai mare de articulatii pentru a cuprinde si articulatiile interfalangiene distale de la maini - un numar de articulatii de 68/66 articulatii pentru durere si tumefactie. Pe de alta parte, artrita psoriazica - in comparatie cu artrita reumatoida - poate avea un aspect oligoarticular si poate afecta si articulatiile interfalangiene distale ale picioarelor si, din acest motiv, s-a sugerat numaratoarea a 78/76 articulatii pentru durere si tumefactie, incluzand in numaratoare si articulatiile interfalangiene proximale si distale de la picioare. Desi a fost dezvoltat pentru utilizare in artrita reumatoida, numarul articular ACR a dovedit o buna reliabilitate atat inter-, cat intraobserver (4, 5). Dactilita, atunci cand este prezenta, va fi inregistrata ca o articulatie activa. Numarul de articulatii cu durere si tumefactie reprezinta o masura a activitatii bolii in articulatiile periferice.

Inflamatia axiala. Afectarea axiala este prezenta la 40-51% (6), in unele studii chiar pana la 78% (7) din pacientii cu artrita psoriazica. Trebuie mentionat insa ca, in artrita psoriazica, afectarea axiala este asimetrica si discontinua, comparativ cu cea din spondilita anchilozanta. Redoarea matinala, durerea spinala si durerea nocturna sunt utilizate ca masura a inflamatiei spinale in artrita psoriazica. Indexul de activitate al bolii (BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) si indexul functional (BASFI - Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) pot fi utilizate pentru evaluarea activitatii axiale in artrita psoriazica, dar ele nu au fost testate inca in artrita psoriazica. In prezent, GRAPPA face eforturi pentru a determina metoda cea mai potrivita pentru evaluarea afectarii axiale in artrita psoriazica.

DACTILITA

Dactilita este tumefactia difuza a degetului, cu aspectul de "deget in carnat", care este rezultatul sinovitei la nivelul articulatiilor degetului, asociata inflamatiei insertiilor tendoanelor si ligamentelor. Dactilita apare la cca 50% din pacientii cu artrita psoriazica, fiind o manifestare clinica importanta a artritei psoriazice (8), si a fost asociata cu modificari radiologice crescute comparativ cu degetele neafectate (9). Desi unii investigatori recomanda ca toate articulatiile degetului afectat sa fie inregistrate in numarul articulatiilor dureroase si tumefiate, asa cum am subliniat mai sus, dactilita va fi inregistrata ca o singura articulatie activa. In studiul IMPACT, dactilita a fost cuantificata in functie de severitate de la 0 la 3 (10).

ENTESITA

Entesita este o caracteristica importanta a artritei psoriazice, care reprezinta inflamatia la locul de insertie osoasa a tendoanelor, ligamentelor si capsulelor articulare.

In spondilartrite, se utilizeaza in mod obisnuit 2 instrumente pentru evaluarea enteselor: indexul Mander (11) si MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score) (12).

Indexul entesitic Mander consta in evaluarea a 66 de puncte entesitice pentru intensitatea durerii prin palpare de la 0 la 3. Urmatoarele puncte entesitice sunt incluse in index: crestele nucale, articulatia manubriosternala, articulatiile condrocostale, marea tuberozitate si epicondilii lateral si medial al humerusului, crestele iliace, spinele iliace anterosuperioare, marele trohanter al femurului, condilii medial si lateral al femurului, insertia tendonului Ahile si a fasciei plantare la nivelul calcaneului, procesele spinoase cervicale, toracale si lombare, tuberozitatile ischiatice si spinele iliace posterosuperioare (11). Dat fiind numarul mare de puncte entesitice de evaluat acest instrument de evaluare, s-a dovedit dificil de utilizat atat in studii clinice, cat si in practica clinica.

Scorul MASES evalueaza 13 dintre cele mai frecvent afectate puncte entesitice ale indexului Mander pentru durere la palpare, fara sa mai cuantifice severitatea acesteia. Scorul MASES evalueaza urmatoarele puncte entesitice: prima articulatie costocondrala (dreapta si stanga), a 7-a articulatie condrocostala (dreapta si stanga), spina iliaca anterosuperioara dreapta si stanga, spina iliaca posterosuperioara dreapta si stanga, crestele iliace, al 5-lea proces spinos lombar si insertia proximala a tendonului lui Ahile dreapta si stanga (12). Este, in acest fel, mai simplu de utilizat in practica clinica, dar si in studiile clinice, dar necesita validare pentru artrita psoriazica.

EVALUAREA CUTANATA

Psoriazisul cutanat constituie o trasatura majora a artritei psoriazice, cu un impact negativ semnificativ pe capacitatea fizica, aspectele emotionale si psihosociale ale pacientilor cu artrita psoriazica.

Psoriazisul cutanat se exprima in diferite modalitati: placi psoriazice, psoriazis guttat, psoriazis inversat (flexural), eritroderma, psoriazisul generalizat pustular, pustuloza palmoplantara, dar aspectul cel mai frecvent il reprezinta placile si papulele eritroscuamoase simetrice si cronice (13). Este de subliniat ca activitatea leziunilor cutanate nu reflecta in mod necesar activitatea articulara. Caracteristicile de baza ale leziunilor psoriazice furnizeaza elementele de baza pentru evaluarea severitatii leziunilor psoriazice: eritemul, indurarea si exfolierea.

Pentru evaluarea activitatii leziunii cutanate au fost dezvoltate o serie de instrumente: indexul de severitate si al ariei psoriazice (PASI - the Psoriasis Area and Severity Index), scorul static si dinamic de evaluare globala a psoriazisului cutanat de catre medic, scorul global de evaluare a psoriazisului Lattice (LS-GAPS - Lattice System Global Psoriasis Score) si scorul NPF-PS (The National Psoriasis Foundation Psoriasis Score) (14). Standardul de aur in evaluarea leziunilor cutanate in acest moment il constituie PASI. El este un index compozit care indica severitatea a 3 caracteristici importante a placilor psoriazice (eritemul, scuamele si grosimea leziunii), evaluate in functie de gradul de intindere al leziunilor in cele 4 arii ale corpului (cap, trunchi, membre superioare si inferioare). Scorul PASI variaza intre 0 si 72 , cele mai mari scoruri indicand un grad mai mare de severitate. Scorul PASI are si cateva limite precum o mica sensibilitate la schimbare pentru ariile mici de afectare cutanata si utilizarea redusa de catre clinicieni si pacienti. Deosebit de util, in acest sens, pentru clinicieni este site-ul http//:irc.projectjj.com/pasicalc.html, care ofera un soft pentru calcularea rapida a scorului PASI.

EVALUAREA UNGHIALA

Afectarea unghiala, prezenta in 50% din cazurile de artrita psoriazica, se manifesta prin onicoliza, aspectul de "pata de ulei" in vecinatatea patului unghial, hiperkeratoza.

Recent, a fost dezvoltat un instrument pentru evaluarea severitatii afectarii unghiale psoriazice: indexul de severitate al psoriazisului unghial (The Nail Psoriasis Severity Index) (15). El evalueaza 8 caracteristici ale afectarii unghiale: pitting, leukonichia, casarea unghiilor plate, spoturi rosii in lunula, onicoliza, hiperkeratoza patului unghial, hemoragii in aschie, decolorarea in picatura de ulei. Acest instrument desi utilizat in studii clinice, trebuie sa fie testat pentru validitatea si inter- si intraobserver reproductibilitate.

IMAGISTICA IN ARTRITA PSORIAZICA

Modificarile radiologice in artrita psoriazica difera franc de cele din artrita reumatoida, fiind caracterizate de 2 procese diametral opuse distructive si proliferative. Spre deosebire de artrita reumatoida, artrita psoriazica afecteaza si articulatiile interfalangiene distale, articulatiile sacroiliace si coloana vertebrala de o maniera asimetrica, astfel incat incercarile de a adapta scorurile radiologice din artrita reumatoida s-au dovedit nesatisfacatoare pentru aprecierea evolutiei bolii. In plus, artrita psoriazica asociaza entesopatia, ca trasatura caracteristica, aspect absent in artrita reumatoida.

Din acest motiv, a fost dezvoltat un scor specific pentru evaluarea radiologica a artritei psoriazice (PARS - Psoriatic Arthritis Ratingen Score), care include 40 de articulatii de la maini si de la picioare si evalueaza fiecare articulatie pentru distructie si proliferare (16). Dupa evaluarea fiecareia din cele 40 de articulatii, rezulta un scor pentru distructie (0-200) si un scor pentru proliferare (0-160), care insumate dau scorul total (intre 0 si 360). Scorul a dovedit o reproductibilitate buna si o buna capacitate de a detecta modificarile minime (17).

MARKERII BIOLOGICI DE INFLAMATIE

Reactantii de faza acuta, precum VSH si proteina C reactiva, coreleaza cu activitatea bolii in artrita reumatoida si sunt responsivi la tratament; in artrita psoriazica, acesti indicatori ai inflamatiei nu au intotdeauna o valoare crescuta. In artrita psoriazica, numai 40-60% din pacientii cu forma poliarticulara prezinta valori crescute ale VSH (18). Cu toate acestea, s-a observat ca valori mari ale VSH la prezentare coreleaza cu progresia bolii articulare si cu o mortalitate precoce (19). Proteina C reactiva coreleaza in unele studii cu scorurile radiologice si severitatea, dar nu cu activitatea bolii (20).

EVALUARILE PACIENTULUI

Evaluarile pacientului se refera la:

- durere;

- calitatea vietii, in relatie cu artrita si in relatie cu afectarea cutanata;

- prurit;

- functia fizica.

Evaluarile pacientului au fost facute in studiile clinice, care au evaluat eficacitatea diferitelor tipuri de terapii biologice, utilizandu-se instrumente generice de masura a calitatii vietii, cum sunt chestionarul SF36, Euro-QoL, AIMS 2. Recent, a fost dezvoltat insa un instrument specific de masura a calitatii vietii pentru pacientii cu artrita psoriazica, un instrument care reflecta punctul de vedere al pacientului despre ceea ce crede el ca ii afecteaza calitatea vietii si acesta este Psoriatic Arthritis Quality of Life instrument, care a demonstrat o buna reproductibilitate si validitate a constructiei (21). HAQ (Health Assessment Questionnaire) a dezvoltat pentru a masura incapacitatea fizica in artrita reumatoida a fost utilizat si in artrita psoriazica, dar s-a dovedit incapabil sa identifice diferentele minime clinic semnificative sub tratament atunci cand pacientii prezentau o boala cutanata mai accentuata si una articulara diminuata (22).

Un nou domeniu in evaluarea bolii propus de OMS este participarea – domeniu care evalueaza nu numai capacitatea individului de a efectua o anumita actiune, dar si performantele sale in diferite situatii de viata. Acest domeniu a fost introdus tocmai din necesitatea de a evalua impactul social real al bolii asupra individului si face obiectul de studiu al grupului GRAPPA, ca instrument de masura in artrita psoriazica pentru OMERACT 7 (23).

CONCLUZII

Desi exista asemanari cu artrita reumatoida si spondilita anchilozanta, artrita psoriazica asociaza o boala cutanata de multe ori invalidanta si este o entitate clinica de sine statatoare cu etiopatogenie si modalitati de evolutie distincte de acestea. Din aceste motive, adaptarea instrumentelor de masura a activitatii bolii din artrita reumatoida si spondilita anchilozanta nu pare sa fie o modalitate logica de abordare. In plus, evolutia artritei psoriazice difera de la un moment la altul al bolii, la un moment dat predominand boala cutanata la altul boala articulara, astfel incat este nevoie de o abordare complexa a tuturor aspectelor clinico-evolutive ale acesteia. Sunt necesare in consecinta studii si cercetari suplimentare pentru identificarea acelor instrumente de evaluare a activitatii bolii cutanate, unghiale, articulare, entesitice si axiale, care sa detecteze cele mai mici diferente clinic importante.

Bibliografie

1. Kavanaugh A, Cassell Sarah - Outcome Measures in Psoriatic Arthritis, Current Rheumatology Reports, 2005, 7: 195- 200.

2. Taylor WJ - Preliminary identification of core domains for outcome studies in psoriatic arthritis using Delphi methods, Ann Rheum Dis, 2005; 64 (Suppl II): 110-112.

3. Gladman DD - Consensus exercise on domains in psoriatic arthritis, Ann Rheum Dis, 2005; 64 (Suppl II): 113-114.

4. Taylor WJ - Assessment of outcome in psoriatic arthritis, Curr Opin Rheumatol, 2004, 16:350-356.

5. Gladman D si colab. - Assessment of patients with psoriatic arthritis: a review of currently available measures, Arthritis Rheum, 2004, 50:24-35.

6. Gladman DD si colab. - Psoriatic spondylarthropathy in men and wome: a clinical, radiographic, and HLA study, Clin Invest Med, 1992, 15:371-375.

7. Clegg DO si colab. - Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis, A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum, 1996, 39:2013-20.

8. Brockbank J si colab. - Characteristics of dactylitis in psoriatic arthritis, J Rheumatol, 2001, 28(suppl 6): 1416.

9. Brockbank J si colab. - Characteristics of dactylitis in psoriatic arthritis, Arthritis Rheum, 2000, 43(suppl 9): S 105.

10. Antoni C si colab. - Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT2 trial, Ann Rheum Dis, 2005, 64 (8): 1150-1158.

11. Mander M si colab. - Studies with an enthesis index as a method of clinical assessment in ankylosing spondylitis, Ann Rheum Dis, 1987,46:197-202.

12. Heuft-Dorenbosch L si colab. - Assessment of enthesis in ankylosing spondylitis, Ann Rheum Dis, 2003,62:127:132.

13. Langley RGB si colab. - Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life, Ann Rheum Dis, 2005; 64(SuppII):18-23.

14. Feldman SR, Krueger GG - Psoriasis assessment tools in clinical trials, Ann Rheum Dis, 2005; 64(SupplI): 65-68.

15. Rich P, Scher R - Nail psoriasis severity index a useful tool for evaluation of nail psoriasis, J Am Acad Dermatol, 2003,49:206-212.

16. Wassenberg S si colab. - A method to score radiographic change in psoriatic arthritis. J Rheumatol, 2001;60:156-66.

17. Wassenberg S si colab. - Comparison of Larsen’s and Sharp’s method of scoring radiographs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 1994;37:S250.

18. Gladmann DD, Rahman P - Psoriatic arthritis. In: Kelly’s Textbook of Rheumatology, edn6. Edited by Ruddy S, Harris E, Sledge C Philadelphia:WB Saunders Company; 2001:1071-1079.

19. Gladmann DD si colab. - Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient center. II. Prognostic indicators for death, Arthritis Rheum, 1998, 41:1103-1010.

20. Helliwell PS si colab. - Cytidine deaminase activity, C reactive proteine, histidine, and erythrocyte sedimentation rate as measure of disease activity in psoriatic arthritis, Ann Rheum Dis, 1991, 50:362-365.

21. McKenna SP si colab. - Development of PsAQoL: a quality of life instrument specific to psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis, 2004;63:162-169.

22. Taylor WJ - Assessment of outcome in psoriatic arthritis. Cur Opin Rheumatol, 2004;16:350-356.

23. World Health Organisation. International classification of functioning, disability and health. ICF. Geneva: WHO,2001.